一、出臺(tái)背景

2021年4月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）印發(fā)，旨在通過(guò)改革，完善制度，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。為貫徹落實(shí)好《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，結(jié)合遼寧實(shí)際制定《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》。

二、主要內(nèi)容

（一）總體要求。

建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制和改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)。通過(guò)“個(gè)人賬戶(hù)劃入減少、統(tǒng)籌基金相應(yīng)增加”的基金結(jié)構(gòu)調(diào)整，將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，實(shí)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用從原來(lái)的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)齊門(mén)診保障短板。

（二）主要措施。

1．建立完善普通門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好門(mén)診慢特病保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病和常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。文件明確了各統(tǒng)籌地區(qū)確定普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)線(xiàn)：起付標(biāo)準(zhǔn)不低于300元、統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于3000元。普通門(mén)診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，可適當(dāng)向退休人員傾斜。

2．規(guī)范全省門(mén)診慢特病政策。全省統(tǒng)一規(guī)范病種種類(lèi)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，解決各統(tǒng)籌地區(qū)政策的差異化問(wèn)題，促進(jìn)公平合理。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

3．拓展職工醫(yī)保門(mén)診保障范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。

4．改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶(hù)按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。

5．規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)資金除用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。鼓勵(lì)各地探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

6．加強(qiáng)監(jiān)督管理。加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)采集分析應(yīng)用，避免職工醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥?/p>

7．健全與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門(mén)診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。

三、組織實(shí)施

各市人民政府要在2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施方案，細(xì)化政策措施，確保年底前實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，相關(guān)部門(mén)密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。同時(shí)要注重宣傳引導(dǎo)，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。